Complications Consult

Posibles resultados indeseables después de cirugías de cataratas sin incidentes

Los cirujanos deben aprender a diagnosticar y solucionar problemas ocultos cuando la cirugía no resulta tal como se planificó.
Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth
Amar Agarwal

Al finalizar una extracción de cataratas sin incidentes, todos suspiramos con alivio porque se espera que el paciente, en última instancia, recupere una agudeza visual de 20/20. Sin embargo, a pesar de la ausencia de complicaciones durante la cirugía, las cosas pueden no salir como uno quiere. Recuerde que muchas cosas pueden estar ocultas antes de la cirugía, y que muchas pueden ocurrir después de ella. Por lo tanto, es importante que, en cada segmento anterior, el cirujano determine por qué el paciente no ve bien y qué opciones existen para solucionar el problema.

EMQ, endoftalmitis

Una situación común que enfrentan los cirujanos, después de una facoemulsificación sin complicaciones, es un edema macular quístico (EMQ) postoperatorio. La endoftalmitis aguda postoperatoria es una complicación devastadora posterior a la cirugía de cataratas que puede caracterizarse por aumento del dolor, enrojecimiento, edema palpebral, reacción de la cámara anterior, opacidad de la córnea, opacidad del vítreo, exudación evidente en el vítreo o ausencia de reflejo rojo. Este trastorno necesita ser tratado como una emergencia con el máximo de terapia médica y, a veces, puede requerir una vitrectomía.

Otras situaciones

En el periodo postoperatorio, el cirujano de cataratas también puede encontrarse con patologías retinianas que no se detectaron previamente, ya que estaban ocultas por la opacidad del medio o por otro factor. Aquí pueden incluirse afecciones como membranas epirretinales u hoyos maculares.

Figura 1. Extracción quirúrgica de la membrana macular pirretiniana.
Figura 1. Extracción quirúrgica de la membrana macular epirretiniana.

Figura 3. Neovascularización en la retina, como se ve en la FFA.
Figura 3. Neovascularización en la retina, como se ve en la FFA.

Figura 2. OCT que muestra un hoyo macular.
Figura 2. OCT que muestra un hoyo macular.


Figura 4. Retinopatía diabética.
Figura 4. Retinopatía diabética.


Imágenes: Agarwal A

Las membranas epirretinales pueden verse como un cambio en la textura macular o como arrugas finas o estrías delgadas sobre la superficie macular, que ejercen enderezamientos y tracciones sobre los vasos sanguíneos. La tomografía de coherencia óptica (TCO) muestra una membrana altamente reflectante sobre la superficie de la retina, y la angiografía fluoresceínica del fundus (AFF) muestra una distorsión y un enderezamiento de la disposición vascular normal, grados variados de filtración, manchas tardías de la membrana y, a veces, edema macular asociado. Las membranas epirretinales pueden extraerse si primero se realiza una vitrectomía para retirar la hialoidea posterior y luego se raspa la membrana epirretinal (Figura 1).

En la población de edad avanzada, también pueden verse hoyos maculares. Estos se ven como un área nítidamente perforada en la mácula, con depósitos amarillentos en la base. En la AFF, un hoyo macular que afecta a todo el espesor se ve como un defecto ventana rodeado de márgenes nítidos. La hiperfluorescencia se desvanece en la fase tardía del angiograma. Las diversas etapas de un hoyo macular pueden identificarse con una TCO (Figura 2), y esto es de gran ayuda para tomar decisiones sobre la necesidad de realizar una cirugía vitreorretinal.

Complicaciones de la AMD

Otra afección común en la población de edad avanzada es la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE). La atrofia geográfica se ve como un área de degeneración coriorretinal bien definida, que muestra los vasos coroidales más grandes. La TCO muestra una atenuación del complejo coriocapilar del epitelio del pigmento retiniano, con un aumento de señales vistas desde el coroide subyacente. La AFF muestra un defecto ventana hiperfluorescente que se desvanece con la hiperfluorescencia coroidal de fondo.

Las membranas neovasculares coroidales, que se ven en la DMRE exudativa, pueden ser subfoveales, yuxtafoveales o extrafoveales. La neovascularización coroidal (NVC) está bien delimitada cuando su borde está claramente definido para los 360°, mientras que la que se encuentra mal delimitada tiene un borde que no está bien definido para la totalidad de los 360°. El patrón clásico de la NVC hace referencia a una hiperfluorescencia coroidal temprana y bien delimitada que se asocia con una filtración tardía en el espacio subretiniano sensorial. La angiografía con indocianina verde (ICG) de la NVC muestra un “punto conflictivo,” que es un área pequeña y bien definida, menor que 1 disco de diámetro, de NVC focal que brilla con la ICG y puede tratarse con fotocoagulación láser de manera exitosa. DMRE exudativa se encuentran la fotocoagulación láser térmica, la terapia fotodinámica con verteporfin, la termoterapia transpupilar, la fotocoagulación láser de vasos alimentadores y los factores anti-VEGF intravítreos como triamcinolona, pegaptanib, ranibizumab y bevacizumab. Se han probado cirugías como la translocación macular, cirugías submaculares y transplantes de iris o de epitelio con pigmento retiniano, con diversos grados de éxito.

La oclusión de rama venosa retiniana suele implicar un cuadrante retiniano, por lo general el superotemporal, mientras que, en la oclusión de rama venosa central, las hemorragias comprometen todos los cuadrantes de la retina. La AFF determina la presencia o ausencia de filtraciones, la isquemia y neovascularización (Figura 3), la cantidad de revascularización y la presencia de comunicaciones vasculares optociliarias. También puede utilizarse para comprobar la presencia de neovascularización.

La TCO se usa para confirmar el estado y la extensión del compromiso macular. Se realiza un examen diagnóstico sistémico y una fotocoagulación en el caso de isquemia extensiva o neovascularización. Puede requerirse una vitrectomía para limpiar una hemorragia vítrea o realizar una descompresión quirúrgica de la vena retiniana o una neurotomía óptica radial.

La retinopatía diabética es una afección común que puede ir desde unos pocos microaneurismas diseminados (Figura 4) hasta una hemorragia vítrea con complicados desprendimientos retinianos debido a la tracción. La AFF es el mejor modo de investigación para diagnosticar la retinopatía diabética y clasificarla en retinopatía diabética no proliferativa, retinopatía diabética proliferativa y maculopatía diabética. La TCO ayuda a diagnosticar edemas maculares clínicamente significativos y a documentar los detalles de las membranas epirretinales. La ecografía bidimensional desempeña un papel muy importante para los casos en los cuales la visión del segmento posterior se ve obstruida por una hemorragia vítrea.

La AFF y la TCO también ayudan en el diagnóstico de otras afecciones, como la oclusión de las arterias retinianas centrales, la coroiditis, la retinopatía serosa central, los colobomas o distrofias maculares.

Por eso, el cirujano del segmento anterior puede ver muchos trastornos vitreorretinales diferentes, y es de ayuda estar familiarizado con la presentación clínica, la TCO, la AFF y las modalidades de tratamiento disponibles para estos problemas.

Referencias:

  • Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S. Phacoemulsification. 3rd ed. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2004.
  • Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ; SLACK Incorporated; in press.
  • Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
  • Agarwal A. Fundus fluorescein and indocyanine green angiography: A textbook and atlas. Thorofare, NJ; SLACK Incorporated; in press.

  • Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director de Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals (Hospitales del grupo de visión de Agarwal). El Prof. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editorial de Ocular Surgery News, que incluyen Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery and Presbyopia: A Surgical Textbook. El puede ser contactado en 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio Web: www.dragarwal.com.
Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth
Amar Agarwal

Al finalizar una extracción de cataratas sin incidentes, todos suspiramos con alivio porque se espera que el paciente, en última instancia, recupere una agudeza visual de 20/20. Sin embargo, a pesar de la ausencia de complicaciones durante la cirugía, las cosas pueden no salir como uno quiere. Recuerde que muchas cosas pueden estar ocultas antes de la cirugía, y que muchas pueden ocurrir después de ella. Por lo tanto, es importante que, en cada segmento anterior, el cirujano determine por qué el paciente no ve bien y qué opciones existen para solucionar el problema.

EMQ, endoftalmitis

Una situación común que enfrentan los cirujanos, después de una facoemulsificación sin complicaciones, es un edema macular quístico (EMQ) postoperatorio. La endoftalmitis aguda postoperatoria es una complicación devastadora posterior a la cirugía de cataratas que puede caracterizarse por aumento del dolor, enrojecimiento, edema palpebral, reacción de la cámara anterior, opacidad de la córnea, opacidad del vítreo, exudación evidente en el vítreo o ausencia de reflejo rojo. Este trastorno necesita ser tratado como una emergencia con el máximo de terapia médica y, a veces, puede requerir una vitrectomía.

Otras situaciones

En el periodo postoperatorio, el cirujano de cataratas también puede encontrarse con patologías retinianas que no se detectaron previamente, ya que estaban ocultas por la opacidad del medio o por otro factor. Aquí pueden incluirse afecciones como membranas epirretinales u hoyos maculares.

Figura 1. Extracción quirúrgica de la membrana macular pirretiniana.
Figura 1. Extracción quirúrgica de la membrana macular epirretiniana.

Figura 3. Neovascularización en la retina, como se ve en la FFA.
Figura 3. Neovascularización en la retina, como se ve en la FFA.

Figura 2. OCT que muestra un hoyo macular.
Figura 2. OCT que muestra un hoyo macular.


Figura 4. Retinopatía diabética.
Figura 4. Retinopatía diabética.


Imágenes: Agarwal A

Las membranas epirretinales pueden verse como un cambio en la textura macular o como arrugas finas o estrías delgadas sobre la superficie macular, que ejercen enderezamientos y tracciones sobre los vasos sanguíneos. La tomografía de coherencia óptica (TCO) muestra una membrana altamente reflectante sobre la superficie de la retina, y la angiografía fluoresceínica del fundus (AFF) muestra una distorsión y un enderezamiento de la disposición vascular normal, grados variados de filtración, manchas tardías de la membrana y, a veces, edema macular asociado. Las membranas epirretinales pueden extraerse si primero se realiza una vitrectomía para retirar la hialoidea posterior y luego se raspa la membrana epirretinal (Figura 1).

En la población de edad avanzada, también pueden verse hoyos maculares. Estos se ven como un área nítidamente perforada en la mácula, con depósitos amarillentos en la base. En la AFF, un hoyo macular que afecta a todo el espesor se ve como un defecto ventana rodeado de márgenes nítidos. La hiperfluorescencia se desvanece en la fase tardía del angiograma. Las diversas etapas de un hoyo macular pueden identificarse con una TCO (Figura 2), y esto es de gran ayuda para tomar decisiones sobre la necesidad de realizar una cirugía vitreorretinal.

Complicaciones de la AMD

Otra afección común en la población de edad avanzada es la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE). La atrofia geográfica se ve como un área de degeneración coriorretinal bien definida, que muestra los vasos coroidales más grandes. La TCO muestra una atenuación del complejo coriocapilar del epitelio del pigmento retiniano, con un aumento de señales vistas desde el coroide subyacente. La AFF muestra un defecto ventana hiperfluorescente que se desvanece con la hiperfluorescencia coroidal de fondo.

Las membranas neovasculares coroidales, que se ven en la DMRE exudativa, pueden ser subfoveales, yuxtafoveales o extrafoveales. La neovascularización coroidal (NVC) está bien delimitada cuando su borde está claramente definido para los 360°, mientras que la que se encuentra mal delimitada tiene un borde que no está bien definido para la totalidad de los 360°. El patrón clásico de la NVC hace referencia a una hiperfluorescencia coroidal temprana y bien delimitada que se asocia con una filtración tardía en el espacio subretiniano sensorial. La angiografía con indocianina verde (ICG) de la NVC muestra un “punto conflictivo,” que es un área pequeña y bien definida, menor que 1 disco de diámetro, de NVC focal que brilla con la ICG y puede tratarse con fotocoagulación láser de manera exitosa. DMRE exudativa se encuentran la fotocoagulación láser térmica, la terapia fotodinámica con verteporfin, la termoterapia transpupilar, la fotocoagulación láser de vasos alimentadores y los factores anti-VEGF intravítreos como triamcinolona, pegaptanib, ranibizumab y bevacizumab. Se han probado cirugías como la translocación macular, cirugías submaculares y transplantes de iris o de epitelio con pigmento retiniano, con diversos grados de éxito.

La oclusión de rama venosa retiniana suele implicar un cuadrante retiniano, por lo general el superotemporal, mientras que, en la oclusión de rama venosa central, las hemorragias comprometen todos los cuadrantes de la retina. La AFF determina la presencia o ausencia de filtraciones, la isquemia y neovascularización (Figura 3), la cantidad de revascularización y la presencia de comunicaciones vasculares optociliarias. También puede utilizarse para comprobar la presencia de neovascularización.

La TCO se usa para confirmar el estado y la extensión del compromiso macular. Se realiza un examen diagnóstico sistémico y una fotocoagulación en el caso de isquemia extensiva o neovascularización. Puede requerirse una vitrectomía para limpiar una hemorragia vítrea o realizar una descompresión quirúrgica de la vena retiniana o una neurotomía óptica radial.

La retinopatía diabética es una afección común que puede ir desde unos pocos microaneurismas diseminados (Figura 4) hasta una hemorragia vítrea con complicados desprendimientos retinianos debido a la tracción. La AFF es el mejor modo de investigación para diagnosticar la retinopatía diabética y clasificarla en retinopatía diabética no proliferativa, retinopatía diabética proliferativa y maculopatía diabética. La TCO ayuda a diagnosticar edemas maculares clínicamente significativos y a documentar los detalles de las membranas epirretinales. La ecografía bidimensional desempeña un papel muy importante para los casos en los cuales la visión del segmento posterior se ve obstruida por una hemorragia vítrea.

La AFF y la TCO también ayudan en el diagnóstico de otras afecciones, como la oclusión de las arterias retinianas centrales, la coroiditis, la retinopatía serosa central, los colobomas o distrofias maculares.

Por eso, el cirujano del segmento anterior puede ver muchos trastornos vitreorretinales diferentes, y es de ayuda estar familiarizado con la presentación clínica, la TCO, la AFF y las modalidades de tratamiento disponibles para estos problemas.

Referencias:

  • Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S. Phacoemulsification. 3rd ed. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2004.
  • Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ; SLACK Incorporated; in press.
  • Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
  • Agarwal A. Fundus fluorescein and indocyanine green angiography: A textbook and atlas. Thorofare, NJ; SLACK Incorporated; in press.

  • Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director de Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals (Hospitales del grupo de visión de Agarwal). El Prof. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editorial de Ocular Surgery News, que incluyen Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery and Presbyopia: A Surgical Textbook. El puede ser contactado en 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio Web: www.dragarwal.com.