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I-Ring oferece nova estratégia para a gestão intraoperatória de pupila pequena

Médicos demonstram a aplicação deste dispositivo em diversas situações de pupila pequena.

A visualização adequada da lente cataratosa é essencial para uma facoemulsificação segura e o implante da LIO. Uma visão da lente comprometida devido à cobertura parcial da íris, nos casos de pupila menor que 5 mm, pode apresentar vários desafios para o cirurgião de catarata e resultar em possíveis complicações intraoperatórias, incluindo dano do tecido da íris com sangramento secundário e miose, rasgamento do esfíncter pupilar, rasgamento capsular posterior, núcleo caído e perda de vítreo com possíveis complicações secundárias da retina. A dificuldade cirúrgica com uma pupila pequena pode ser mais elaborada pela presença de fraqueza zonular, inadequação capsular, cápsula anterior rasa e uma catarata brunescente completa. Além disso, a posição de repouso normal da íris em estado bem-dilatado normalmente é ideal para a facoemulsificação segura.

Quando o tecido da íris é frouxo, ele amplia a dificuldade da cirurgia de catarata atual. Para otimizar o tamanho da pupila e gerenciar o tecido frouxo da íris, além dos dispositivos oftálmicos viscocirúrgicos, podem ser utilizados vários agentes farmacológicos no pré-operatório. Eles incluem antagonistas parassimpáticos como a tropicamida a 0,5%, o ciclopentolato a 1% ou 2% e a homatropina a 2% ou 5%; agonistas simpáticos como o cloridrato de fenilefedrina a 2,5% ou 10%; juntamente com o possível uso intraoperatório de epinefrina sem bissulfato, lidocaína intraocular, lidocaína combinada com epinefrina, fenilefedrina intracameral a 1,5% ou fenilefedrina combinada com lidocaína.

Kenneth R. Kenyon
Roberto Pineda

As instrumentações mecânicas para otimização da pupila incluem ganchos de íris, o anel Malyugin (MicroSurgical Technology), o dilatador de pupila Morcher (FCI Ophthalmics), o expansor de pupila Graether (Eagle Vision), os dispositivos de expansão da pupila APX (APX Ophthalmology), os dilatadores de pupila Beehler (Moria) e o anel de expansão Perfect Pupil (Milvella).

Nesta coluna, os Drs. Kenyon e Pineda descrevem a aplicação cirúrgica do expansor de pupila Visitec I-Ring na gestão intraoperatória de uma pupila pequena, de modo que o cirurgião possa executar uma facoemulsificação segura e o implante da LIO. – Tomas “TJ” John, MD, Coluna sobre manobras cirúrgicas da OSN

Durante a última década, o crescente uso de Flomax (tamsulosin, Boehringer Ingelheim) e outros medicamentos antagonistas alfa-1-adrenérgicos com as consequências de síndrome da íris frouxa, incluindo uma abertura de pupila inadequada inferior a 5 mm, se tornou um desafio cada vez mais comum na cirurgia de catarata. Além disso, várias outras condições intrínsecas ou adquiridas também apresentam fatores de risco para pupilas cirurgicamente insuficientes, incluindo diabetes, pseudoexfoliação, trauma cirúrgico ou acidental, sinéquia posterior, terapia miótica e prévia fotocoagulação a laser.

Para complicar ainda mais as coisas, tanto a pseudoexfoliação como o trauma também podem comprometer a competência zonular da lente, desta forma apresentando problemas de deslocamento agudo intraoperatório ou com atraso no pós-operatório da lente, da LIO e/ou da cápsula da lente. Em especial, a pseudoexfoliação tem sido associada ao deslocamento tardio da LIO e da cápsula.

Para gerenciar estas pupilas desafiadoras, foram desenvolvidas estratégicas cirúrgicas farmacológicas e mecânicas. As estratégias farmacológicas incluem viscoelásticos de alto peso molecular, como o Healon5 (hialuronato de sódio a 2,3%, Abbott Medical Optics), midriáticos intracamerais como a fenilefedrina a 1,5% ou a epinefrina a 0,025% sem preservadores e um aditivo de irrigação midriático combinado com AINE como o Omidria (fenilefedrina a 1% e injeção de ketorolac a 0,3%, Omeros). Os dispositivos mecânicos são compostos por retratores de ganchos simples de íris ou anéis de expansão pupilar como o anel Malyugin (MicroSurgical Technology) e o Perfect Pupil (Milvella).

Figura 1. Esquema do I-Ring demonstrando os orifícios de posicionamento isolados dos canais e as articulações para facilitar a remoção.

Imagen: Kenyon KR

Figura 2. Cirurgia de catarata de pupila pequena.  Injeção do I-Ring na câmara anterior (a). Canais das guias do gancho Sinskey para engatar a margem da pupila (b). Após a conclusão da facoemulsificação e inserção da LIO, o gancho Sinskey desengata o I-Ring da íris (c). A ponta bifurcada do manipulador estende uma articulação (d). O I-Ring é removido para dentro do tubo do dispositivo de inserção (e). No 1º dia do pós-operatório, a pupila está redonda, centralizada e constrita (f).
Figura 3. Deslocamento da LIO/cápsula consequência da pseudoexfoliação. Todo o complexo da LIO e da cápsula da lente está subluxado, a pupila não se dilata farmacologicamente (a). O engate do I-Ring com o gancho Sinskey cria uma pupila de 7 mm e estabiliza o diafragma da íris para impedir o prolapso da íris e do vítreo (b). A LIO/cápsula é elevada com uma espátula de ciclodiálise (à direita) e pega com fórceps de retina (à esquerda) (c). Extração de toda a LIO/cápsula concluída através da abertura do I-Ring. Apesar de seu grande tamanho, o I-Ring permanece na posição e não há prolapso do vítreo (d). A LIO PMMA com 7 mm de diâmetro é inserida através do I-Ring após a colocação trans-escleral de suturas de polipropileno 10-0 (e). Na conclusão da cirurgia, a incisão está firme, a LIO está centralizada e estável e a pupila é restaurada ao tamanho e à configuração pré-operatória (f).

Embora estas estratégias possam ser adequadas para determinadas situações cirúrgicas, os problemas dos expansores de pupila atualmente disponíveis, especificamente sua variabilidade de inserção/remoção mais o potencial para danos da íris e de outros tecidos oculares, não obstante mereceram aprimoramento. Para resolver esses problemas, o expansor de pupila Visitec I-Ring foi idealizado pela Beaver-Visitec International (Figura 1); é um dispositivo isento de Classe 1 do FDA e também possui marcação CE. Este dispositivo de uso único é composto de poliuretano e armazenado de forma estéril com seu instrumento injetor e extrator. O material de poliuretano é especialmente maleável e gentil no tecido da íris e não desencadeia nenhum desconforto intraoperatório para o paciente, mesmo com apenas anestesia tópica. Os canais do I-Ring abarcam a margem da pupila em 360° e os quatro orifícios de posicionamento estão seguramente isolados da íris. O anel é injetado através de uma incisão de 2,4 mm e, quando engatado utilizando um gancho Sinskey, ele mantém uma pupila circular com diâmetro de 7 mm ou maior. Aqui apresentamos as experiências iniciais do grupo de estudo do I-Ring para as diversas aplicações deste dispositivo.

Facoemulsificação primária com pupila miótica (Figura 2)

Quando uma pupila inadequadamente dimensionada é encontrada no início da cirurgia, o I-Ring é inserido através da incisão primária, para dentro da câmara anterior preenchida com visco-elástico. Um gancho Sinskey retrai o anel em cada um dos quatro pontos de posicionamento para engatar o quadrante adjacente da íris. Como o canal suporta toda a circunferência da pupila, o diafragma da íris permanece estável ao longo da facoemulsificação, da irrigação/aspiração e do implante da LIO. O gancho Sinskey é novamente utilizado para desengatar os canais e a ponta bifurcada do manipulador engata o anel em um dos quatro pontos de articulação. O anel invariavelmente permanece sem distorção no plano pupilar quando retraído no tubo injetor e assim não apresentando risco de dano à íris, ao endotélio da córnea ou à incisão.

Troca da LIO na LIO relacionada à pseudoexfoliação e no deslocamento da cápsula da lente (Figura 3)

Nos casos do deslocamento espontâneo tardio de toda a LIO e da cápsula da lente como consequência da pseudoexfoliação, não apenas a pupila sem dilatação deve ser adequadamente aumentada para permitir a recuperação segura da LIO e da cápsula, mas também o diafragma da íris deve ser estabilizado para desencorajar o prolapso do vítreo e a pupila deve ser mantida para acomodar a inserção e a fixação da LIO de reposição na câmara posterior. Aqui o I-Ring é novamente inserido no modo padrão. A incisão limbal é aumentada para 7 mm e os fórceps de retina são utilizados para apanhar e extrair todo o complexo da LIO/cápsula. Com o I-Ring e o suporte de visco-elástico, não ocorre nenhum prolapso do vítreo durante a passagem das suturas esclerais (CIF-4 10-0 Prolene), a inserção de uma LIO PMMA de 7 mm (CZ70BD, Alcon Surgical), remoção do I-Ring e fechamento da incisão limbal.

Apesar de muitas estratégias farmacológicas e mecânicas terem mérito e aplicabilidade, o I-Ring apresenta a próxima geração de dispositivos de expansão da pupila com avanços em segurança, confiabilidade e consistência. Nenhum problema ou complicação foi encontrado em centenas de utilizações, mesmo por cirurgiões residentes com menos experiência. Isso encoraja o uso do I-Ring na cirurgia rotineira de catarata em pupilas pequenas, bem como em cenários complexos como o deslocamento da LIO exigindo tanto o aumento da pupila como a estabilização, verificando sua utilidade e adaptabilidade para atender os desafios destes e de potenciais outros temas e variações cirúrgicas do segmento anterior.

Divulgação de informações: Kenyon relata que é diretor de consultoria médica para a Beaver-Visitec International. Pineda relata que é consultor para a Beaver-Visitec International. John informa não ter interesses financeiros relevantes a serem divulgados. O grupo de estudos do I-Ring é composto pela Dra. Nicoletta Fynn-Thompson, Dr. Michael Raizman, Dr. George Frangieh, Dr. Peter Rapoza, Dr. Roberto Pineda e pelo Dr. Kenneth R. Kenyon.

A visualização adequada da lente cataratosa é essencial para uma facoemulsificação segura e o implante da LIO. Uma visão da lente comprometida devido à cobertura parcial da íris, nos casos de pupila menor que 5 mm, pode apresentar vários desafios para o cirurgião de catarata e resultar em possíveis complicações intraoperatórias, incluindo dano do tecido da íris com sangramento secundário e miose, rasgamento do esfíncter pupilar, rasgamento capsular posterior, núcleo caído e perda de vítreo com possíveis complicações secundárias da retina. A dificuldade cirúrgica com uma pupila pequena pode ser mais elaborada pela presença de fraqueza zonular, inadequação capsular, cápsula anterior rasa e uma catarata brunescente completa. Além disso, a posição de repouso normal da íris em estado bem-dilatado normalmente é ideal para a facoemulsificação segura.

Quando o tecido da íris é frouxo, ele amplia a dificuldade da cirurgia de catarata atual. Para otimizar o tamanho da pupila e gerenciar o tecido frouxo da íris, além dos dispositivos oftálmicos viscocirúrgicos, podem ser utilizados vários agentes farmacológicos no pré-operatório. Eles incluem antagonistas parassimpáticos como a tropicamida a 0,5%, o ciclopentolato a 1% ou 2% e a homatropina a 2% ou 5%; agonistas simpáticos como o cloridrato de fenilefedrina a 2,5% ou 10%; juntamente com o possível uso intraoperatório de epinefrina sem bissulfato, lidocaína intraocular, lidocaína combinada com epinefrina, fenilefedrina intracameral a 1,5% ou fenilefedrina combinada com lidocaína.

Kenneth R. Kenyon
Roberto Pineda

As instrumentações mecânicas para otimização da pupila incluem ganchos de íris, o anel Malyugin (MicroSurgical Technology), o dilatador de pupila Morcher (FCI Ophthalmics), o expansor de pupila Graether (Eagle Vision), os dispositivos de expansão da pupila APX (APX Ophthalmology), os dilatadores de pupila Beehler (Moria) e o anel de expansão Perfect Pupil (Milvella).

Nesta coluna, os Drs. Kenyon e Pineda descrevem a aplicação cirúrgica do expansor de pupila Visitec I-Ring na gestão intraoperatória de uma pupila pequena, de modo que o cirurgião possa executar uma facoemulsificação segura e o implante da LIO. – Tomas “TJ” John, MD, Coluna sobre manobras cirúrgicas da OSN

Durante a última década, o crescente uso de Flomax (tamsulosin, Boehringer Ingelheim) e outros medicamentos antagonistas alfa-1-adrenérgicos com as consequências de síndrome da íris frouxa, incluindo uma abertura de pupila inadequada inferior a 5 mm, se tornou um desafio cada vez mais comum na cirurgia de catarata. Além disso, várias outras condições intrínsecas ou adquiridas também apresentam fatores de risco para pupilas cirurgicamente insuficientes, incluindo diabetes, pseudoexfoliação, trauma cirúrgico ou acidental, sinéquia posterior, terapia miótica e prévia fotocoagulação a laser.

Para complicar ainda mais as coisas, tanto a pseudoexfoliação como o trauma também podem comprometer a competência zonular da lente, desta forma apresentando problemas de deslocamento agudo intraoperatório ou com atraso no pós-operatório da lente, da LIO e/ou da cápsula da lente. Em especial, a pseudoexfoliação tem sido associada ao deslocamento tardio da LIO e da cápsula.

Para gerenciar estas pupilas desafiadoras, foram desenvolvidas estratégicas cirúrgicas farmacológicas e mecânicas. As estratégias farmacológicas incluem viscoelásticos de alto peso molecular, como o Healon5 (hialuronato de sódio a 2,3%, Abbott Medical Optics), midriáticos intracamerais como a fenilefedrina a 1,5% ou a epinefrina a 0,025% sem preservadores e um aditivo de irrigação midriático combinado com AINE como o Omidria (fenilefedrina a 1% e injeção de ketorolac a 0,3%, Omeros). Os dispositivos mecânicos são compostos por retratores de ganchos simples de íris ou anéis de expansão pupilar como o anel Malyugin (MicroSurgical Technology) e o Perfect Pupil (Milvella).

Figura 1. Esquema do I-Ring demonstrando os orifícios de posicionamento isolados dos canais e as articulações para facilitar a remoção.

Imagen: Kenyon KR

Figura 2. Cirurgia de catarata de pupila pequena.  Injeção do I-Ring na câmara anterior (a). Canais das guias do gancho Sinskey para engatar a margem da pupila (b). Após a conclusão da facoemulsificação e inserção da LIO, o gancho Sinskey desengata o I-Ring da íris (c). A ponta bifurcada do manipulador estende uma articulação (d). O I-Ring é removido para dentro do tubo do dispositivo de inserção (e). No 1º dia do pós-operatório, a pupila está redonda, centralizada e constrita (f).
Figura 3. Deslocamento da LIO/cápsula consequência da pseudoexfoliação. Todo o complexo da LIO e da cápsula da lente está subluxado, a pupila não se dilata farmacologicamente (a). O engate do I-Ring com o gancho Sinskey cria uma pupila de 7 mm e estabiliza o diafragma da íris para impedir o prolapso da íris e do vítreo (b). A LIO/cápsula é elevada com uma espátula de ciclodiálise (à direita) e pega com fórceps de retina (à esquerda) (c). Extração de toda a LIO/cápsula concluída através da abertura do I-Ring. Apesar de seu grande tamanho, o I-Ring permanece na posição e não há prolapso do vítreo (d). A LIO PMMA com 7 mm de diâmetro é inserida através do I-Ring após a colocação trans-escleral de suturas de polipropileno 10-0 (e). Na conclusão da cirurgia, a incisão está firme, a LIO está centralizada e estável e a pupila é restaurada ao tamanho e à configuração pré-operatória (f).

Embora estas estratégias possam ser adequadas para determinadas situações cirúrgicas, os problemas dos expansores de pupila atualmente disponíveis, especificamente sua variabilidade de inserção/remoção mais o potencial para danos da íris e de outros tecidos oculares, não obstante mereceram aprimoramento. Para resolver esses problemas, o expansor de pupila Visitec I-Ring foi idealizado pela Beaver-Visitec International (Figura 1); é um dispositivo isento de Classe 1 do FDA e também possui marcação CE. Este dispositivo de uso único é composto de poliuretano e armazenado de forma estéril com seu instrumento injetor e extrator. O material de poliuretano é especialmente maleável e gentil no tecido da íris e não desencadeia nenhum desconforto intraoperatório para o paciente, mesmo com apenas anestesia tópica. Os canais do I-Ring abarcam a margem da pupila em 360° e os quatro orifícios de posicionamento estão seguramente isolados da íris. O anel é injetado através de uma incisão de 2,4 mm e, quando engatado utilizando um gancho Sinskey, ele mantém uma pupila circular com diâmetro de 7 mm ou maior. Aqui apresentamos as experiências iniciais do grupo de estudo do I-Ring para as diversas aplicações deste dispositivo.

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Facoemulsificação primária com pupila miótica (Figura 2)

Quando uma pupila inadequadamente dimensionada é encontrada no início da cirurgia, o I-Ring é inserido através da incisão primária, para dentro da câmara anterior preenchida com visco-elástico. Um gancho Sinskey retrai o anel em cada um dos quatro pontos de posicionamento para engatar o quadrante adjacente da íris. Como o canal suporta toda a circunferência da pupila, o diafragma da íris permanece estável ao longo da facoemulsificação, da irrigação/aspiração e do implante da LIO. O gancho Sinskey é novamente utilizado para desengatar os canais e a ponta bifurcada do manipulador engata o anel em um dos quatro pontos de articulação. O anel invariavelmente permanece sem distorção no plano pupilar quando retraído no tubo injetor e assim não apresentando risco de dano à íris, ao endotélio da córnea ou à incisão.

Troca da LIO na LIO relacionada à pseudoexfoliação e no deslocamento da cápsula da lente (Figura 3)

Nos casos do deslocamento espontâneo tardio de toda a LIO e da cápsula da lente como consequência da pseudoexfoliação, não apenas a pupila sem dilatação deve ser adequadamente aumentada para permitir a recuperação segura da LIO e da cápsula, mas também o diafragma da íris deve ser estabilizado para desencorajar o prolapso do vítreo e a pupila deve ser mantida para acomodar a inserção e a fixação da LIO de reposição na câmara posterior. Aqui o I-Ring é novamente inserido no modo padrão. A incisão limbal é aumentada para 7 mm e os fórceps de retina são utilizados para apanhar e extrair todo o complexo da LIO/cápsula. Com o I-Ring e o suporte de visco-elástico, não ocorre nenhum prolapso do vítreo durante a passagem das suturas esclerais (CIF-4 10-0 Prolene), a inserção de uma LIO PMMA de 7 mm (CZ70BD, Alcon Surgical), remoção do I-Ring e fechamento da incisão limbal.

Apesar de muitas estratégias farmacológicas e mecânicas terem mérito e aplicabilidade, o I-Ring apresenta a próxima geração de dispositivos de expansão da pupila com avanços em segurança, confiabilidade e consistência. Nenhum problema ou complicação foi encontrado em centenas de utilizações, mesmo por cirurgiões residentes com menos experiência. Isso encoraja o uso do I-Ring na cirurgia rotineira de catarata em pupilas pequenas, bem como em cenários complexos como o deslocamento da LIO exigindo tanto o aumento da pupila como a estabilização, verificando sua utilidade e adaptabilidade para atender os desafios destes e de potenciais outros temas e variações cirúrgicas do segmento anterior.

Divulgação de informações: Kenyon relata que é diretor de consultoria médica para a Beaver-Visitec International. Pineda relata que é consultor para a Beaver-Visitec International. John informa não ter interesses financeiros relevantes a serem divulgados. O grupo de estudos do I-Ring é composto pela Dra. Nicoletta Fynn-Thompson, Dr. Michael Raizman, Dr. George Frangieh, Dr. Peter Rapoza, Dr. Roberto Pineda e pelo Dr. Kenneth R. Kenyon.