November 04, 2016
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Los LIOs fáquicos pueden hacer que la cirugía de cataratas sea más desafiante

El LIO fáquico se tendrá que retirar al mismo tiempo que la cirugía de cataratas.

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El implante de un LIO fáquico puede resultar una opción lógica para los pacientes sumamente miopes que buscan liberarse de las gafas y los lentes de contacto. En los EE. UU. tenemos acceso a dos tipos diferentes de LIOs fáquicos: los LIOs fáquicos de cámara anterior con gancho del iris y los LIOs fáquicos de la cámara posterior con fijación en el surco. Ambas opciones pueden corregir los grados de miopía extremos, hasta –20 D, y también se diseñaron para permanecer dentro del ojo por muchos años. No obstante, en algún momento, cuando se desarrolle la catarata, se necesitará extraer el LIO fáquico al mismo tiempo que la cirugía de cataratas. Luego se puede implantar un solo LIO pseudofáquico en el saco capsular para tratar el estado refractivo del ojo. Esto es más complicado que una cirugía de cataratas de rutina y se debe tener cuidado en cada paso con el fin de lograr el mejor resultado visual.

LIOs fáquicos de la cámara posterior

Estos LIOs fáquicos delgados y flexibles se colocan en la cámara posterior y se calzan en el surco ciliar para la estabilidad. Por lo general, la incisión de la cirugía del LIO fáquico tiene 3 mm de ancho, o menos, y se realiza en el limbo o la córnea. El cambio de la catarata puede estar relacionada a la edad y no al LIO fáquico, o puede ser el resultado directo del contacto del LIO fáquico con la cápsula del lente anterior del lente cristalino, lo que induce cambios en la catarata. A medida que la opacidad de la catarata avanza, puede haber un agrandamiento del lente, particularmente en la dimensión antero-posterior. Esto dará lugar a menos espacio para el LIO fáquico y podría llevar al contacto con la cápsula del lente anterior.

Cuando se examina al paciente, debemos decidir qué parte de la catarata se debe al LIO fáquico y qué parte se debe a los cambios normales relacionados con la edad. Estos pacientes con miopía magna también tienden a desarrollar cataratas antes que los pacientes emétropes, incluso si no se realiza ninguna cirugía previa. Observe el ojo detenidamente con retroiluminación para determinar si existen defectos en el iris y revisar la permeabilidad de la iridotomía periférica.

Figura1: Este paciente gozó de una excelente vista con un LIO fáquico en la cámara posterior para el tratamiento de su miopía. Muchos años después, se desarrolló una catarata que requirió cirugía para la retirada del LIO fáquico y la catarata y reemplazarlos con un solo LIO colocado en el saco capsular.

Imágenes: Devgan U

A pesar de que es poco probable que el LIO fáquico de la cámara posterior influya en las mediciones de la longitud axial de coherencia óptica de manera significativa, si se pueden encontrar datos desde antes de la cirugía original, estos se pueden comparar con las medidas actuales para su verificación. Recuerde que estos ojos tendrán longitudes axiales largas y que debe utilizarse un método apropiado para el cálculo de la potencia del LIO. Además, es prudente errar por el lado de la miopía residual en vez de aspirar a un plano absoluto.

Al comienzo de la cirugía de cataratas, se puede inyectar el viscoelástico debajo del LIO fáquico para colocarlo en la cámara anterior. En este momento, el LIO fáquico puede sujetarse con firmeza con fórceps dentados y halarlo hacia afuera a través de una incisión de faco estándar de 3 mm o más pequeña. La cirugía de cataratas puede entonces continuar con normalidad con el implante del LIO en el saco capsular.

Figura 2: Este paciente tiene una catarata y un LIO fáquico en la cámara anterior (a). El LIO fáquico se sostiene con fórceps y se libera al iris de las pinzas (b). Se realiza una incisión limbo nasal con un querátomo de diamante (c). Se retira entonces el LIO fáquico del ojo (d).

LIOs fáquicos de la cámara anterior

Estos LIOs fáquicos rígidos se sujetan a la superficie anterior del iris para obtener estabilidad. Debido a que están hechos de material PMMA rígido, requieren una gran incisión para el implante. Por lo general, esto se hace como un túnel escleral superior de al menos 6 mm de ancho. Esto sin duda inducirá algún grado de astigmatismo a medida que sana y no es inusual encontrar a estos pacientes con un gran grado de astigmatismo inverso años después. Cuando estos pacientes desarrollan cataratas, por lo general, se relaciona con la edad y no debido al contacto con la cápsula del lente anterior, que está protegida por el iris.

La evaluación preoperatoria debe buscar otra vez cualquier daño en el iris, particularmente en el sitio de los ganchos del iris y la permeabilidad de la iridotomía periférica. El endotelio corneal debe examinarse por la falla y densidad celular, que puede suceder con la colocación del LIO fáquico de la cámara anterior a largo plazo. La topografía corneal confirmará el grado y el eje del astigmatismo, que por lo general se encuentra alrededor del meridiano 180º debido a la incisión quirúrgica anterior.

Figura 3: La incisión nasal se sutura bien con nylon 10-0 (a). La catarata se elimina con la facoemulsificación (b). El nuevo LIO se coloca dentro del saco capsular (c). Se revisan todas las incisiones con colorante de fluoresceína a fin de asegurar la estabilidad y el sellado (d).

Los LIOs fáquicos de la cámara anterior son considerablemente más gruesos que los LIOs fáquicos de la cámara posterior, asimismo, pueden provocar más error cuando la biometría se realiza con una ecografía de tipo A. En particular, la ecografía de tipo A puede leer una profundidad de la cámara anterior poco profunda y quizá también un cambio con la longitud axial. La biometría de coherencia óptica resultará menos afectada y su grado de error se puede compensar con facilidad mediante la elección de un objetivo refractivo ligeramente miope.

La cirugía de cataratas en un ojo con un LIO fáquico de la cámara anterior con garra del iris es mucho más difícil. Se debe realizar un marcado cuidadoso del eje corneal empinado con anticipación y es posible que esto sea astigmatismo inverso cerca del eje de 180º. La incisión de faco estándar de 3 mm o menos debe hacerse temporalmente en el eje empinado. Luego, debe sostenerse el LIO fáquico firmemente con los fórceps, el estroma del iris debe retirarse con cuidado de los ganchos para liberarlo por completo. Se inyecta viscoelástico adicional para proteger el endotelio corneal. En este punto, se crea una segunda incisión opuesta a la incisión de faco principal. Esta incisión ayudará a neutralizar aún más el astigmatismo inverso preexistente. Debe tener un ancho de 6 mm y estar hecho de manera escalonada con el fin de maximizar la estabilidad y el sellado.

Realizar esta incisión puede resultar un desafío ya que se coloca por vía nasal. El LIO fáquico puede entonces expulsarse a través de esta incisión nasal y retirarlo por completo. Esta gran incisión debe suturarse antes de comenzar con la eliminación de la catarata con el fin de maximizar la estabilidad durante la facoemulsificación. Una vez que el LIO final se colocó en el saco capsular y se eliminó el viscoelástico, se pueden revisar todas las incisiones con colorante de fluoresceína y se pueden realizar suturas adicionales, según sea necesario.

Los LIOs fáquicos pueden resultar beneficiosos para los pacientes con miopía magna durante muchos años, no obstante, con el tiempo, será necesario retirarlos cuando el ojo desarrolle una catarata. Los LIOs fáquicos pueden hacer que la cirugía de cataratas sea más difícil, pero con una planificación cuidadosa y técnicas especializadas, podemos lograr excelentes resultados visuales en nuestros pacientes.

Divulgación: Devgan no tiene intereses financieros relevantes para divulgar.