October 01, 2011
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Resultados de penfigoide de membrana mucosa dependen de diagnóstico y tratamiento precoces

Un examen y un seguimiento cuidadosos combinados con una terapia inmunosupresora adecuada son la clave para preservar la visión.

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Un diagnóstico temprano y un tratamiento intensivo tanto local, como sistémico son cruciales para obtener resultados visuales a largo plazo en casos de penfigoide de la membrana mucosa con afectación ocular.

El penfigoide de la membrana mucosa (PMM), una enfermedad ampollosa, autoinmune, sistémica y crónica que afecta a cualquier membrana mucosa, se caracteriza por una disposición lineal de IgG, IgM, IgA o C3 a lo largo de la membrana basal del epitelio que provoca una formación progresiva de cicatrices en la mayoría de los tejidos mucosos (Figura 1). La mediana de edad para el PMM con afectación ocular es de 67.4 años (rango: 50 a 80 años), y las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres. En un gran estudio retrospectivo, Thorne y algunos colegas observaron que aproximadamente el 80% de los pacientes con PMM presentaba una afectación ocular.

Figura 1.Inmunofluorescencia de la piel de la membrana basal.
Figura 1. Inmunofluorescencia de la piel de la membrana basal.
Imágenes: Levine MR

Los pacientes con manifestaciones oculares de PMM a menudo presentan conjuntivitis crónica inespecífica, con síntomas de irritación, ardor y lagrimeo. Con el tiempo esto conduce a una fibrosis subepitelial progresiva de la conjunctiva con una contusión leve del fórnix, hasta la formación de un simbléfaron evidente, el encogimiento y la obliteración de los fórnices conjuntivales (Figura 2). La cicatriz conjuntival hace que la triquiasis temprana se convierta en entropión cicatricial con triquiasis. También lleva a la obliteración de los conductos lagrimales y de las glándulas accesorias de Wolfring y Krause, así como a la pérdida de células caliciformes. Esto provoca síntomas de ojo seco causados por la deficiencia de líquido lagrimal acuoso y la disfunción de evaporación lagrimal.

Las alteraciones de la superficie ocular, la posición del párpado y de las pestañas, y la destrucción de las células madre limbales conducen a una queratopatía progresiva con neovascularización y conjuntivalización de la córnea. Por último, se desarrollan xerosis, anquilobléfaron y queratinización de la superficie ocular. Además, en un estudio de la flora bacteriana de estos pacientes se observó que el 81% poseía agentes patógenos potenciales, en su mayoría estafilococos.

La histopatología del PMM se caracteriza por ampollas o bullas en la zona subepitelial. En las primeras fases de la enfermedad, se observa infiltración de linfocitos T, células plasmáticas, leucocitos polimorfonucleares y eosinófilos ocasionales. En la fase aguda, hay numerosos leucocitos polimorfonucleares y en las fases tardías, se alcanza la fibrosis subepitelial. Con respecto a la inmunología, la mucosa perilesional revela IgG, IgM, IgA o C3 (uno de ellos o varios combinados) en la membrana basal del epitelio, con una configuración lineal de membranas mucosas, conjunctiva y piel.

Figura 2. Entropión cicatricial con contusión conjuntival, simbléfaron y triquiasis.
Figura 2. Entropión cicatricial con contusión conjuntival, simbléfaron y triquiasis.

El espécimen biópsico debe incluir tejido adyacente a la ampolla, ya que las inmunoglobulinas fijadas al tejido del interior de la ampolla pueden haber sido destruidas por el infiltrado inflamatorio. Para una implicación de múltiples membranas, el espécimen biópsico debe obtenerse del tejido no ocular adyacente a la ampolla (por ejemplo, tejido de la boca). Cuando solo está implicada la conjunctiva, se debe tener mucho cuidado para minimizar la lesión de la conjunctiva, ya que esta podría agravar el proceso de la enfermedad. El espécimen biópsico debe colocarse en fijador de Michel para poder procesarlo más tarde, si es necesario. Los resultados de la inmunofluorescencia directa son confiables durante 6 meses y los de la microscopía electrónica, durante 28 días (como máximo).

Entre el 50% y el 80% de los casos presentan resultados positivos para el PMM en la biopsia conjuntival. En los casos en los que la inmunofluorescencia ha arrojado resultados negativos, el límite inferior de detección aumenta si se usa la técnica de inmunoperoxidasa. Un resultado negativo de la biopsia no excluye necesariamente el diagnóstico, sino que se deben considerar causas alternativas para la formación progresiva de cicatrices.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del PMM incluye síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, pénfigo paraneoplásico y pseudopenfigoide. Según un estudio epidemiológico realizado por Thorne y algunos colegas, entre las posibles causas más frecuentes del pseudopenfigoide se incluyen los medicamentos para el glaucoma, la blefaroconjuntivitis con rosácea, la queratoconjuntivitis atópica y el liquen plano conjuntival.

Figura 3. Entropión cicatricial debido al acortamiento conjuntival del párpado inferior derecho.
Figura 3. Entropión cicatricial debido al acortamiento conjuntival del párpado inferior derecho.

Algunos de los fármacos que generalmente se identifican como causales de pseudopenfigoide son el yoduro de ecotiofato, la pilocarpina, el bromuro de demecario, el timolol, la idoxuridina, los agonistas alfa y la epinefrina. Según mi experiencia con el pseudopenfigoide inducido por medicamentos, rara vez se observan IgG, IgM e IgA o sus complementos en la inmunofluorescencia de los especímenes biópsicos.

Tratamiento médico

El tratamiento médico del PMM que afecta a la superficie ocular debe ser radical para prevenir la queratoconjuntivitis seca grave y la enfermedad cicatricial avanzada que provocan el anquilobléfaron. Dado que el PMM es una enfermedad sistémica, el tratamiento tópico por sí mismo no es suficiente. La evaluación de la imagen clínica — combinada con la gravedad de la inflamación, la ubicación y la velocidad de la progresión — debe direccionar la elección del tratamiento médico antiinflamatorio. Debido a que la enfermedad ocular conjuntival causa ceguera, siempre se la considera una enfermedad de alto riesgo.

Figura 4. Injerto de membrana mucosa en su lugar con un stent de banda plástica para mantener el injerto plano.
Figura 4. Injerto de membrana mucosa en su lugar con un stent de banda plástica para mantener el injerto plano.

Para los pacientes con enfermedad grave de progresión rápida, el tratamiento debe consistir en prednisona (entre 1 mg y 1.5 mg al día por kilo de peso corporal) y ciclofosfamida o azatioprina Para la enfermedad con progresión más lenta, se puede considerar la dapsona (entre 50 mg y 200 mg por día) como tratamiento inicial alternativo. Los efectos secundarios más comunes de la ciclofosfamida son la mielosupresión y la cistitis hemorrágica, mientras que la azatioprina generalmente causa malestar gastrointestinal. También puede darse una toxicidad hepática reversible en el 2% de los pacientes. Los médicos internistas deben controlar atentamente si sus pacientes presentan estas complicaciones. En los pacientes alérgicos a los sulfas o que presentan deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, debe evitarse el tratamiento con dapsona.

Otros tratamientos prometedores incluyen micofenolato mofetil combinado con dapsona y esteroides, inmunoglobulina intravenosa y bioterapias como rituximab y daclizumab. Generalmente, los pacientes muestran una disminución en la hiperemia conjuntival pocas semanas después de comenzar el tratamiento. La terapia inmunosupresora por lo general se continúa 2 ó 3 años hasta la remisión.

Tratamiento de la enfermedad

En cuanto al tratamiento local de la enfermedad, las lágrimas artificiales sin conservantes combinadas con tapones puntiformes o cauterización ayudan a aliviar la deficiencia de líquido lagrimal acuoso. Si el deterioro del epitelio de la córnea continúa, puede aplicarse un lente escleral terapéutico. Sin embargo, se debe controlar atentamente que los pacientes no desarrollen infecciones relacionadas con los lentes de contacto. La infección bacteriana secundaria debe tratarse según el cultivo y el antibiograma.

De ser posible, el tratamiento quirúrgico de pacientes con PMM debe posponerse al menos 6 semanas, o hasta que la enfermedad esté inactiva o haya mejorado notablemente con el tratamiento sistemático. En casos de triquiasis, la ablación de pestañas con crioterapia, el láser de argon y la escisión del complejo del folículo de la pestaña son efectivos, con o sin injerto de membrana mucosa. El entropión cicatricial leve puede tratarse fácilmente, y con muy buenos resultados, separando el simbléfaron con un anillo de simbléfaron hasta que el epitelio se regenere. El fondo de saco conjuntival se vuelve a formar en un período de entre 5 y 7 días.

Figura 5. Resultado postoperatorio tras injerto de membrana mucosa.
Figura 5. Resultado postoperatorio tras injerto de membrana mucosa.

La enfermedad cicatricial más avanzada del párpado superior y del fondo de saco conjuntival puede tratarse con blefarotomía transversal y rotación marginal con lisis del simbléfaron y anillo de simbléfaron. En casos más graves o de fracaso quirúrgico, es posible que se necesite un injerto de membrana mucosa para que se vuelva a formar el fondo de saco conjuntival superior. En la reconstrucción del fondo de saco conjuntival inferior, un injerto de membrana mucosa combinado con una blefaroplastia transversal y una rotación marginal o avance del retractor rotará el margen del párpado de manera efectiva (Figuras 3, 4 y 5). La tasa de fracaso de injertos de membrana mucosa puede ser alta, especialmente si previamente no hubo un tratamiento de la queratoconjuntivitis seca ni un control de la inflamación con inmunosupresión.

Pronóstico

Coincidimos con otros autores en que la queratoconjuntivitis seca grave, la enfermedad ocular cicatricial avanzada y la inflamación particularmente activa tienen un mal pronóstico. Sin embargo, a veces el cirujano tampoco tiene opción en casos de entropión cicatricial significativo. Sin la reconstitución del contorno del párpado, la córnea está destinada a la queratopatía puntiforme, el paño corneal, la ulceración y la perforación. No obstante, ante una inflamación grave sin terapia inmunosupresora sistémica, no se aconseja operar.

No se pueden dejar de enfatizar la inmunosupresión antes del tratamiento y después de la cirugía. Por último, la córnea queratinizada cerótica con anquilobléfaron grave, típica de la fase terminal, puede tratarse con queratoprótesis a través del párpado, aunque los resultados a largo plazo sugieren que se debe tener precaución.

En conclusión, un diagnóstico precoz de estos pacientes, junto con un examen y un seguimiento cuidadosos y una coordinación con el internista del paciente para iniciar la terapia inmunosupresora adecuada son la clave para preservar la visión.

Referencias:

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  • El Dr. Mark R. Levine, editor de la Sección de Cirugía Reconstructiva y Oculoplástica de OSN, es profesor clínico de oftalmología en el University Hospitals Eye Institute, Case Western Reserve University School of Medicine. Información de contacto: University Suburban Health Center, 1611 South Green Road, Suite 306A, South Euclid, OH 44121; 216-291-9770; fax: 216-291-0550;mlevine@eye-lids.com.
  • La Dra. Virginia Miraldi Utz es jefa de residentes, Programa de Residencia de Oftalmología afiliado a Case, Case Western Reserve University.
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