February 01, 2006
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La telemedicina puede ayudar a identificar enfermedades que amenazan la visión

Sin tratamiento, enfermedades tales como la DMRE, la retinopatía diabética y el glaucoma pueden progresar a un estado avanzado donde las medidas de prevención ya no son efectivas.

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Los términos de telemedicina y tele-salud se emplean a menudo para describir la prestación de atención en salud en áreas con acceso limitado a servicios de salud y con un bajo índice de médicos/pacientes. Sin embargo, los análisis estadísticos de los casos prevenibles de ceguera han mostrado que la geografía es solamente uno de los varios factores que restringen el acceso a los servicios de salud. De hecho, la proximidad a las instituciones de atención en salud no siempre lleva a la detección temprana y al ingreso a tiempo en un programa de tratamiento.

 

Tabla
Fuente: Szirth B

Para reducir la incidencia de ceguera, es imperativo buscar y realizar tamizaje en las poblaciones de riesgo, tanto en áreas remotas como en las densamente pobladas. Un programa de tele-medicina exitoso puede prevenir la ceguera en la población general al buscar los signos tempranos de las afecciones visuales prevenibles (Tabla).

Los mayores de 40 años, especialmente quienes presenten retinopatía diabética, pueden beneficiarse de la implementación de programas de tamizaje para la detección temprana de enfermedades que amenacen la visión, basados en la capacidad de alta resolución digital (mayor a 6 megapixeles) de una cámara retiniana no midriática.

Materiales y métodos

En un programa de telemedicina en nuestra institución, capturamos las imágenes con una cámara retiniana no midriática Canon CR-DGi 45º con un sensor 8.3 Mp CMOS (Canon 20D). La cámara Canon CR-DGi requiere un tamaño pupilar de al menos 4 mm, pero con su aditamento de pupila pequeña, puede funcionar con pupilas de hasta 3.7 mm.

Aunque generalmente no empleamos midriáticos cuando se captura una sola imagen de cada ojo, aplicamos tropicamida al 1% y fenilefrina HCl 2.5% cuando se capturan múltiples imágenes, para evitar artefactos como sombras y reflexiones. Empleamos el elemento de fijación interna para posicionar de forma precisa la mirada del paciente en los diferentes campos de captura en el tamizaje retiniano. No se empleó ningún elemento de fijación externo, ya que un objeto de fijación cercana produciría miosis, debido a la acomodación, en nuestros pacientes que están sin dilatar (Figura 1), lo cual sería una limitación adicional para producir una imagen libre de artefactos.

Todas las imágenes fueron examinadas por un lector calificado quien, cuando fuese apropiado, seleccionó a los pacientes que debían ser valorados, algunos de los cuales podrían requerir evaluaciones retinianas adicionales y otros atención sub-especializada. Para ayudar al lector y permitir una visualización óptima de las diferentes capas de las estructuras del polo posterior, se empleó un conjunto de filtros rojo, verde y azul, manejados por el programa de computador (Eye-Q Prime, Canon) (Figura 2).

El filtro azul aísla la capa de fibras nerviosas y permite la mejor visualización de la relación copa-disco. El filtro verde resalta los vasos retinianos. Con el filtro rojo se observan mejor los vasos coroideos, así como los nevus, los melanomas coroideos y las drusas duras o blandas.

Tipos de tamizaje retiniano

Basados en las guías publicadas por la American Telemedicine Association para el tamizaje de la retinopatía diabética, realizamos dos tipos de pruebas buscando enfermedades retinianas que amenazan la visión.

Figura 1
La imagen superior izquierda es la de un paciente con hallazgos de enfermedades que amenazan la visión en el área macular. El filtro rojo resalta la capa coroidea. El verde destaca las capas retinianas, y se puede comparar a una imagen aneritra (muestra los vasos retinianos con alto contraste). El filtro azul hace que se aprecie mejor la capa de fibras nerviosas y permite una buena visualización de la relación copa-disco.
Imagen: Szirth B

 

La primera era binaria, constituida por la respuesta afirmativa o negativa a la pregunta: Tiene la persona hallazgos oculares que requieran un examen de fondo de ojo bajo dilatación por un especialista? Se captura una imagen única de 45º de cada ojo, incluyendo al nervio óptico, la mácula y las arcadas vasculares. En la mayoría de los casos no se requirió dilatación, y en casi todos los casos se empleó el aditamento Canon CR-DGi de pupila pequeña.

Este tipo de examen puede realizarse en el consultorio del endocrinólogo, del médico general o en centros de actividades comunitarias como iglesias. centros sociales, o centros comerciales. Usualmente se requieren 6 minutos para registrar la información demográfica, capturar las imágenes y tomar las lecturas de la PIO. A las personas se les pregunta si han tenido un examen de retina, y si es así, cuándo fue realizado. Se les entrega una tarjeta con un número de identificación asociado con las imágenes retinianas y se les indica que llamen al centro de lectura para averiguar por los resultados. En el caso que ocurra la detección de una enfermedad que amenace la visión, se recomienda tomar un segundo juego de imágenes estereoscópicas y un examen retiniano bajo dilatación por un oftalmólogo.

El segundo tamizaje, que es diagnóstico para enfermedades que amenazan la visión, emplea un juego de imágenes modificado que establecimos en el Institute of Ophthalmology and Visual Science, de la New Jersey Medical School.

Se capturan dos imágenes estereoscópicas de 45º del polo posterior, para incluir una porción más amplia de las arcadas superiores en ambos ojos. Seleccionamos las imágenes estereoscópicas del polo posterior para apreciar de mejor forma la apariencia real de las estructuras oculares en la DMRE, el glaucoma y la retinopatía diabética. Ya que la resolución del sistema de captura de imágenes es alto (8.3 Mp), la integridad de la imagen se mantiene aún luego de que se realice la magnificación con el programa.

Para este tipo de detección, modificamos la cámara Canon CR-DGi 45º, rotando el sensor de captura Canon 20D de su posición horizontal, original de fábrica, a una posición vertical. Esto permitió un mayor campo de visión de las arcadas, reduciendo el campo de visión de las áreas temporales. Además inactivamos el programa de máscara electrónica en las imágenes capturadas, lo que nos permitió tener un campo de visión algo mayor (los cambios en el equipo y en el programa fueron hechos a nuestro propio riesgo y no fueron apoyados por Canon). Empleamos este enfoque modificado especialmente para la retinopatía diabética, ya que los hallazgos tempranos relacionados con la retinopatía diabética a menudo están localizados en las arcadas superiores (con frecuencia se observan inicialmente en el ojo izquierdo). Luego de obtener las imágenes se empleó un programa de un filtro rojo, verde y azul para ofrecer detalles adicionales a los lectores de las imágenes. Este tipo de tamizaje retiniano reemplazó las pruebas de detección diagnósticas tradicionales y se repite cada año para los pacientes con riesgo de enfermedades que amenacen la visión.

 

Figura 2
La imagen superior ilustra la dilatación fisiológica natural de la pupila del paciente teniendo un objeto de fijación interna (la acomodación está relajada). La imagen inferior ilustra al mismo paciente, pero en este caso acomodando al tener un objeto de fijación externo cercano.

Evaluación de las imágenes

Todas las imágenes capturadas fueron inicialmente evaluadas por un optómetra especialista en baja visión, y luego por un retinólogo, y se llevó a cabo una determinación de la presencia o ausencia de enfermedades que amenazaran la visión. En caso de determinarse la presencia de una enfermedad que amenazara la visión, se le recomendó a la persona que se practicara un examen retiniano bajo dilatación por el especialista. En nuestro programa de tamizaje, el optómetra es la persona que ayuda a seleccionar a quienes requerirán una evaluación retiniana detallada o un posible tratamiento. El objetivo es crear un proceso en el cual los pacientes puedan ser vistos de manera eficiente y que les permita el acceso al nivel de atención que ellos requieran. En todos los casos de detección de enfermedades que amenazan la visión, empleamos el programa Eye-Q Prime para manejar, almacenar y mejorar las imágenes.

Conclusiones

Aunque es difícil medir exactamente los beneficios económicos de prevenir la ceguera, los costos de la pérdida de la productividad y de los beneficios, causada por la ceguera, son significativos.

Con una enfermedad tan común y costosa, existe una necesidad crítica de un método de detección sensible, específico y con un índice costo-beneficio adecuado.

La preservación de la visión por medio de la detección temprana les permite a los pacientes con enfermedades que amenazan la visión, tener más años de productividad, una mejor calidad de vida e independencia.

Mejorando los resultados visuales, los programas de detección temprana pueden ayudar a salvaguardar la calidad de vida de los individuos en riesgo.

Tabla

Para Su Información:
  • Bernard Szirth, PhD, es director del Applied Vision Research Laboratory en el Institute of Ophthalmology and Visual Science, en la New Jersey Medical School. Puede ser ubicado en 90 Bergen St., Suite 6100, Newark, NJ 07101, E.U.A.; +1-973-972-2034; correo electrónico: szirthgone@aol.com. Sus co-autores también están asociados a la misma institución, con la excepción del Sr. Kaiser, quien es el gerente nacional de ventas de Canon Medical Systems. El Dr. Szirth es consultor en imagenología médica para Canon Medical Systems en Irvine, Calif. (E.U.A.).
  • La compañía Canon Inc. puede ser ubicada en One Canon Plaza, Lake Success, NY 11042-1198, E.U.A.; +1-516-328-5000; Página en Internet: www.canon.com.
  • Este trabajo fue apoyado por la Healthcare Foundation of New Jersey (#105220) y el Research to Prevent Blindness.