January 01, 2008
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Facoemulsificación en pupilas pequeñas puede ser un problema grande

Los cirujanos deberían estar familiarizados con los métodos quirúrgicos y farmacológicos para agrandar una pupila miótica.

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Complications Consult

Una pupila bien dilatada es la entrada a una cirugía de catarata tranquila, fácil y gratificante. Pero puede que el cirujano no sea lo suficientemente afortunado cada vez para navegar tranquilamente a través del camino bien trazado de una pupila dilatada. Algunas veces la puerta luce estrecha y no invitadora aún para el mejor cirujano. Una pupila miótica (Figura 1) es un problema común que cada cirujano enfrenta en algún momento.

Pupila miótica

Una pupila pequeña afecta todos los pasos de facoemulsificación, desde la capsulorrexis hasta la inserción del LIO. Las maniobras difíciles causan daño iridiano, desgarros del esfínter, diálisis zonular, sangrado y otras complicaciones. La pobre exposición a través de una pupila pequeña forza al cirujano a hacer una rexis más pequeña, adicionando más dificultad y frecuentemente llevando a dehiscencia capsular y caída del núcleo – la peor pesadilla. El tiempo quirúrgico prolongado toma su precio de allí en adelante. Edema de la córnea, uveítis, glaucoma secundario, edema macular cistoideo, pupila distorsionada – todos estos llevan a un pobre resultado visual, un paciente infeliz y a un cirujano frustrado.

Dr. Amar Agarwal
Amar Agarwal

Medidas preoperatorias

Un buen cirujano debería estar preparado para tratar con problemas sobre la mesa de operaciones. Una evaluación preoperatoria debería incluir dinámica pupilar. La pobre dilatación pupilar debería estar detectada y anotada. La historia apropiada es importante para detectar cualquier etiología subyacente de la pupila miótica, puede que ésta sea el uso de mióticos o diabetes de larga duración. Cualquier condición coexistente, como debilidad zonular en pseudoexfoliación o sinequia en uveítis crónica, debería ser detectada preoperatoriamente. La pupila debería ser dilatada con una combinación de gotas ciclopléjicas, midriáticas y AINE.

Técnicas que ahorran esfínter

La midriasis farmacológica sola puede no ser efectiva en casos con sinequia posterior, membrana pupilar o pupilas cicatrizadas. Tales pupilas necesitan procedimientos intraoperatorios. Los viscoelásticos cohesivos de alto peso molecular como el Healon-5 o Healon GV (Advanced Medical Optics) pueden ser inyectados hacia el centro de la pupila para disecar mecánicamente cualquier sinequia y para estirar el esfínter. Si esto no funciona, debe ser realizada sinequiolisis con una espátula roma pasada a través de una incisión de puerto lateral. Luego puede ser repetida la viscomidriasis. Las membranas pupilares pueden ser removidas mecánicamente con el fórceps Utrata. Puede ser adicionada adrenalina pura, libre de preservantes a la botella de irrigación luego de la dilatación apropiada. Debería tomarse cuidado en hipertensos, y la solución de irrigación debería ser cambiada inmediatamente por una solución libre de adrenalina en caso de una ruptura capsular posterior.

Técnicas que involucran el esfínter

Mini esfinterotomías, menores de 1 mm y limitadas al tejido esfinteriano, pueden ser hechas ya sea con tijeras Vannas o tijeras vítreo-retinianas. Esto proporciona adecuada dilatación en el intraoperatorio y mantiene una pupila estéticamente y funcionalmente normal en el postoperatorio.

La dilatación también puede ser lograda por estiramiento pupilar usando instrumentos que empujan y halan. Bajo una cobertura de viscoelástico, son usados dos ganchos en una manera controlada, simultánea, lenta para estirar la pupila en uno o más ejes. También son eficaces dilatadores de pupila de dos, tres o cuatro proyecciones (Figura 2). Las proyecciones deberían ser mantenidas paralelas al plano iridiano y no deberían salir hacia el margen pupilar, especialmente cuando se comienza a deprimir el émbolo para crear el estiramiento pupilar. La desventaja de las técnicas de estiramiento pupilar es que el iris algunas veces se vuelve flácido y se prolapsa a través de la incisión durante la cirugía. Postoperatoriamente, la pupila usualmente permanece estéticamente aceptable.

Los ganchos iridianos comercialmente disponibles pueden ser usados para estirar las pupilas pequeñas (Figura 3). Debería ser intentado el agrandamiento gradual y óptimo de la pupila a un tamaño justo adecuado para la cirugía para evitar la atonía pupilar. Los ganchos deberían ser puestos paralelos al plano iridiano a través de paracentesis periféricas, pequeñas y cortas. Si no se ponen adecuadamente, ellos pueden empujar el diafragma iridiano hacia adelante, resultando en rozamiento y daño térmico durante la facoemulsificación del núcleo.

Los anillos expansores de pupila han sido introducidos para estirar la pupila sin daño del esfínter. Ellos son insertados a través del puerto principal y manipulados hacia el espacio de la pupila. Ellos pueden crear el diámetro pupilar más grande al producir una fuerza de expansión uniforme alrededor de aproximadamente 300· de la pupila. Debido a que ellos no producen punto de presión sobre el margen pupilar, los desgarros del esfínter son infrecuentes. Uno de los mejores es el Perfect Pupil por Milvella (Figura 4), desarrollado por el Dr. John Milverton, de Sydney, Australia. Este es un anillo de poliuretano flexible, estéril, desechable con un brazo integrado que permite la inserción y remoción fáciles. Este es insertado con fórceps o inyectado a través del puerto principal con un inyector. El brazo integrado permanece fuera del ojo para ayudar en la remoción fácil. Este puede ser insertado a través de una incisión menor de 100 µm. Debido al diseño de anillo abierto del Perfect Pupil, no hay interferencia con otra instrumentación.

Figura 1: Pupila miótica que no dilata
Pupila miótica que no dilata.

Figura 2: Estiradores de pupila de tres proyecciones
Estiradores de pupila de tres proyecciones.

Figura 3: Ganchos iridianos insertados para agrandar la pupila
Ganchos iridianos insertados para agrandar la pupila.

Figura 4: El Perfect Pupil es inyectado hacia el ojo con el inyector especial
El Perfect Pupil es inyectado hacia el ojo con el inyector especial.

Imágenes: Agarwal A

Síndrome de iris laxo intraoperatorio

El síndrome de iris laxo intraoperatorio ha sido descrito recientemente por el Dr. David Chang en pacientes quienes han estado con el antagonista del receptor alfa-1 tamsulosina para hipertrofia prostática benigna. Estos pacientes tienen iris ondeante intraoperatorio, prolapso de iris y miosis intraoperatoria progresiva. El estiramiento pupilar y las esfinterotomías son ineficaces en estos pacientes, y ellos requieren ganchos iridianos o anillos expansores de pupila como el Perfect Pupil.

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