Ophthalmology

O principal objetivo da abordagem cirúrgica da catarata sempre foi o tratamento da doença. Erros refrativos residuais, recuperação retardada e complicações eram aceitos e até esperados por pacientes e médicos. Após o desenvolvimento das LIOs e da técnica cirúrgica de incisão pequena, pacientes e médicos ficaram menos tolerantes a resultados imperfeitos ou inesperados. A motivação da nossa profissão (aprimorar continuamente a eficácia e a segurança) está levando ao que provavelmente será a mudança de paradigma na cirurgia de catarata desde o desenvolvimento da facoemulsificação ultra-sônica: a cirurgia de catarata refrativa com laser femtosegundo. Meus convidados nesta coluna são o Dr. Glauco Reggiani Mello, o Dr. Jonathan H. Talamo e o Dr. Ronald R. Krueger, mestre em saúde.

– Dr. Amar Agarwal, FRCS, FRCOphth

Editor Consultor para Complicações da OSN

por Dr. Glauco Reggiani Mello, Dr. Jonathan H. Talamo e Dr. Ronald R. Krueger, mestre em saúde

Amar Agarwal

Espera-se que a tecnologia de laser femtosegundo aprimore a segurança e os resultados da acuidade visual não corrigida, devido à redução do astigmatismo pós-cirúrgico, da deiscência da ferida, da descentralização da LIO e de complicações que tenham o potencial de afetar a visão, como lágrimas capsulares e perda de vítreo. Essa tecnologia é capaz de corrigir astigmatismo pré-existente e induzido com incisões corneanas, usando incisões corneanas limpas multiplanares feitas com precisão e incisões relaxantes limbais de profundidade e raio uniformes, e provavelmente melhorará o posicionamento eficiente da LIO por meio do uso de incisões de capsulorrexia anterior dimensionadas, centralizadas e modeladas com precisão.

Tecnologia no desenvolvimento

Atualmente, três empresas, LensAR, Alcon/LenSx e OptiMedica, estão desenvolvendo a tecnologia de femtosegundo para fazer incisões corneanas claras principais, paracentese, capsulotomias, fragmentações de lente e incisões relaxantes limbais.

Incisão corneana limpa programada pela máquina.

Imagem: OptiMedica

A incisão principal e o formato, o tamanho e a localização da paracentese podem ser personalizados (Figura 1). O perfil da geometria de corte é ilimitado e o formato ideal de incisão ainda precisa ser determinado.

Uma capsulotomia reproduzível, centralizada e dimensionada e modelada de forma precisa é um dos diferenciais óbvios do uso do laser femtosegundo na cirurgia de catarata. Estudos iniciais mostraram acurácia alta e desvio padrão baixo em capsulotomias feitas com laser, com resistência igual ou superior em comparação com a técnica manual.

O desenho de cubo da fragmentação nuclear em uma lente mais macia.

Imagem: LensAR

O laser femtosegundo causa poucos danos no tecido ao redor e se estende por não mais do que 100 µm a partir do foco desejado do raio (muito distante do endotélio, que provavelmente não é afetado). No entanto, o laser femtosegundo é um dispositivo de corte que só pode fraturar e amaciar a lente até certo ponto, sendo que a energia do faco ainda é necessária para emulsificar o núcleo em alguns casos. A redução da energia de ultrassom é maior em núcleos mais macios, mas é observada uma redução da quantidade total de energia mesmo em núcleos enrijecidos.

Vários desenhos diferentes, como cubos, cruzes, círculos e várias outras formas, de divisão nuclear estão sendo estudadas para determinar qual é a mais eficiente. O desenho de cubo (Figura 2) provou ser uma das formas mais fáceis de serem executadas com energia de faco mais baixa. No entanto, é possível que diferentes desenhos e combinações sejam mais adequados a diferentes densidades de esclerose nuclear.

Incisões relaxantes limbais podem ser personalizadas com precisão de micra.

Imagem: OptiMedica

As dúvidas relativas à segurança dos lasers femtosegundo estão principalmente relacionadas ao deslocamento dos pulsos do laser, que podem danificar a cápsula posterior. Sendo assim, é importante programar uma zona de segurança, ou armazenamento, entre o tecido da lente para a fotodisrupção e a cápsula posterior. Os perfis de fragmentação estão usando uma distância segura de 300 µm a 500 µm a partir da cápsula.

Estudos iniciais da correção do astigmatismo com laser femtosegundo começaram com resultados promissores. Além da precisão envolvida em uma incisão feita com laser em comparação com incisões relaxantes limbais feitas manualmente (Figura 3), outro grande diferencial da incisão astigmática feita com laser femtosegundo em comparação com a fotoablação feita com laser excimer em pacientes com catarata é que é necessário apenas um procedimento. Além disso, os lasers femtosegundo podem criar incisões astigmáticas apenas intraestromais. Embora se espere que esses lasers sejam menos eficientes, talvez eles provem ser mais seguros e estáveis porque a camada de Bowman permanece intacta; no entanto, esses benefícios precisam ser comprovados por meio de mais estudos clínicos.

Complicações, riscos, limitações

Os principais riscos envolvidos na cirurgia são a perda da sucção durante o procedimento e o deslocamento dos pulsos do laser. Isso pode levar à ruptura capsular posterior e, em um olho com pressão elevada devido à sucção, à possível migração de fragmentos do núcleo para o vítreo. Pulsos de laser deslocados também podem danificar a íris, causando hemorragia no segmento anterior ou danos ao endotélio corneano. O astigmatismo irregular também pode ocorrer com incisões relaxantes limbais deslocadas.

Para reduzir a chance de energia de laser deslocada no olho, plataformas de imagem sofisticadas foram desenvolvidas por cada empresa para assegurar a orientação adequada dos pulsos de laser dentro do olho depois que a aplicação do laser no olho é feita por meio do uso de um dispositivo de sucção.

Casos complexos de catarata, como casos com núcleos opacos, opacidade ou edema corneano, bolha conjuntival devido a cirurgia de filtragem prévia, ou pouca dilatação da íris, são contraindicações para o procedimento.

Conclusão

A precisão cirúrgica oferecida pelos lasers femtosegundo promete uma cirurgia de catarata mais segura e previsível. Os primeiros resultados mostram uma capsulotomia mais reproduzível e resistente, excelente arquitetura de incisão e menos energia de ultrassom.

Pesquisas futuras com a tecnologia de laser femtosegundo se concentrarão no aprimoramento do conceito desses sistemas como ferramentas precisas de corte intraocular e na determinação dos melhores nomogramas para incisões relaxantes, a melhor arquitetura para incisões de catarata e capsulotomias e os parâmetros de energia ideais para cada uma dessas etapas e circunstâncias.